PERSYARATAN
YANG HARUS DIPENUHI ORMAS/ LSM UNTUK DAPAT TERDAFTAR DI KANTOR
KESBANG, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT Kabupaten LUWU TIMUR
(SURAT EDARAN MENDAGRI NO.220/ 290-D.DIII TANGGAL 15 April 2003)
Menyampaikan Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan (Ormas)/ Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) ditujukan kepada Bupati Luwu Timur Cq.Kepala Kantor KESBANG, Politik dan Linmas abupaten Luwu Timur dengan dilampirkan :
- Akte Pendirian yang dinotariskan
- AD / ART yang dinotariskan
- Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris
- SK Pengurus (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/ Pimpinan Organisasi
- 3 SKT Propinsi untuk terdaftar ditingkat Nasional
3 SKT Kabupaten/kota untuk terdaftar ditingkat Propinsi
3 SKT Kecamatan untuk terdaftar ditingkat Kabupaten/kota - Riwayat Hidup ( Biodata ) Pengurus, yaitu ;
a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara - Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara - Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus
a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara - Formulir Isian (terlampir dibawah)
- Data Lapangan ( (terlampir dibawah)
- Photo tampak depan dengan Papan Nama Alamat Kantor/ Sekretariat,
- NPWP
- Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat
- Surat Kontrak/ Izin pakai tempat diatas materai Rp. 6000
- Tidak menggunakan lambang “ Garuda ” sebagai lambang organisasi
- Surat keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/ multi kepengurusan) ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris. Dibubuhi materai Rp. 6000.
- Surat Keterangan Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris. Dibubuhi materai Rp. 6000.
- Menyampaikan laporan kegiatan organisasi kepada Bupati Luwu Timur melalui Badan Kesbang, Politik dan Perlindungan Masyarakat setiap 6 (enam) bulan sekali.
- Map Snel Hekter
= tidak ada
Untuk memberitahukan keberadaan organisasi sebagaimana yang diatur dalam Pasal 5 Peraturan Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah serta Papan Nama dan Lambang Organisasi, Organisasi Kemasyarakatan (Ormas) menyampaikan pemberitahuan itu secara tertulis dengan surat pengantar :
Selain Syarat Umum tersebut diatas, Pemberitahuan keberadaan Organisasi juga harus memenuhi syarat- syarat khusus sebagai berikut :
Syarat- syarat Khusus bagi pendaftaran Ormas/ LSM :
Guna mempermudah pengisian, diberikan petunjuk sebagai berikut :
I. UMUM
Cara pengisian lembar isian ini adalah dengan mengisi kolom isian sebagaimana dimaksud pada setiap nomor secara jelas dan diisi sesuai kenyataan yang sebenarnya.
Untuk sahnya lembar isian pendaftaran organisasi kemasyarakatan ini, maka setiap lembar isian dibubuhi paraf oleh pimpinan organisasi yang bersangkutan dan pada lembar akhir sesuai tempat yang disediakan dicantumkan tempat dan tanggal pembuatan serta tanda tangan Ketua dan Sekretaris, berikut cap resmi organisasi kemasyarakatan yang bersangkutan.
Lembar isian ini selambat- lambatnya disampaikan kembali 7 (tujuh) hari dari diterimanya lembar isian ini beserta kelengkapannya oleh pimpinan organisasi atau apabila ada utusan yang ditunjuk harap menunjukan surat mandat yang dialamatkan kepada :
• Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Luwu Timur
II. KHUSUS
Secara lebih terperinci penjelasan menganai pengisian organisasi kemasyarakatan adalah sebagai berikut :
=====Formulir Isian BIODATA===
PEMERINTAH KABUPATEN Luwu Timur
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
- Nama Organisasi :
- Kesamaan Organisasi :
- Kegiatan,
- Agama,
- Kepercayaan terhadap Tuhan YME
- LSM,
- Profesi
- Fungsi.
- Catatan :
- Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya.
- Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi.
PERSYARATAN ADMINISTRASI
PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
I. UMUM Untuk memberitahukan keberadaan organisasi sebagaimana yang diatur dalam Pasal 5 Peraturan Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah serta Papan Nama dan Lambang Organisasi, Organisasi Kemasyarakatan (Ormas) menyampaikan pemberitahuan itu secara tertulis dengan surat pengantar :
- Ditujukan kepada Yth. Bapak Kepala Badan Kesbang, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Luwu Timur.
- Perihal Surat : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi.
- Surat ditandatangani oleh Pengurus Ormas.
Selain Syarat Umum tersebut diatas, Pemberitahuan keberadaan Organisasi juga harus memenuhi syarat- syarat khusus sebagai berikut :
Syarat- syarat Khusus bagi pendaftaran Ormas/ LSM :
- Akte Pendirian yang dinotariskan.
- Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) yang dinotariskan.
- Program Kerja jangka pendek, jangka panjang.
- Susunan Pengurus harian (lengkap).
- Riwayat Hidup (Biodata)
Pengurus Harian :
- Ketua
- Sekretaris
- BendaharaMasing- masing Riwayat Hidup (Biodata) dilampiri Selembar Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
- Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Harian masing- masing 1 (satu) lembar.
- Mengisi Formulir Isian dan Data Lengkap yang dikeluarkan oleh Pemerintah.
- A.Ormas :
3 SKT Propinsi untuk terdaftar ditingkat Nasional 3 SKT Kabupaten/kota untuk terdaftar ditingkat Propinsi
3 SKT Kecamatan untuk terdaftar ditingkat Kabupaten/kota
b. LSM :
3 SKT Propinsi untuk terdaftar ditingkat Nasional
3 SKT Kabupaten/kota untuk terdaftar ditingkat Propinsi
3 SKT Kecamatan untuk terdaftar ditingkat Kabupaten/kota - Selembar Foto tampak depan kantor Sekretariat Ormas/ LSM lengkap dengan papan nama dan alamat Ormas/ LSM, ukuran kartu pos.
- Menyampaikan laporan kegiatan organisasi kepada Bupati Luwu Timur melalui Kepala Badan Kesbang, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Luwu Timur setiap 6 (enam) bulan sekali.
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Organisasi.
- Surat Domisili Kantor dari Kelurahan/ Kecamatan.
- Surat Keterangan Kontrak, pinjam tempat sementara bila organisasi mengontrak. Berisikan masa berlaku kontrak, pinjam, menempati sementara, ditandatangani oleh kedua belah pihak (Pihak I pemilik dan Pihak II lembaga/ organisasi, ditandatangani Ketua dan Sekretaris bermaterai Rp. 6.000.-).
- Tidak mengunakan lambang “Garuda” sebagai lambang organisasi.
- Surat Keterangan diatas materai Rp. 6.000.- tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/ multi kepengurusan) ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris.
- Surat Keterangan tidak berafiliasi dengan/ atau Underbow Organisasi Partai Politik ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris.
Guna mempermudah pengisian, diberikan petunjuk sebagai berikut :
I. UMUM
Cara pengisian lembar isian ini adalah dengan mengisi kolom isian sebagaimana dimaksud pada setiap nomor secara jelas dan diisi sesuai kenyataan yang sebenarnya.
Untuk sahnya lembar isian pendaftaran organisasi kemasyarakatan ini, maka setiap lembar isian dibubuhi paraf oleh pimpinan organisasi yang bersangkutan dan pada lembar akhir sesuai tempat yang disediakan dicantumkan tempat dan tanggal pembuatan serta tanda tangan Ketua dan Sekretaris, berikut cap resmi organisasi kemasyarakatan yang bersangkutan.
Lembar isian ini selambat- lambatnya disampaikan kembali 7 (tujuh) hari dari diterimanya lembar isian ini beserta kelengkapannya oleh pimpinan organisasi atau apabila ada utusan yang ditunjuk harap menunjukan surat mandat yang dialamatkan kepada :
• Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Luwu Timur
II. KHUSUS
Secara lebih terperinci penjelasan menganai pengisian organisasi kemasyarakatan adalah sebagai berikut :
- Nama organisasi ditulis secara lengkap serta singkatannya sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga organisasi yang bersangkutan. Singkatan dan nama Lembaga Organisasi tidak dibenarkan menyamai lembaga negara (BIN, KPK, MPR, POLRI, dll nama lembaga negara).
- tempat/ waktu dibentuk adalah tempat dan waktu ketika organisasi didirikan/ dibentuk secara resmi dan apabila ada dokumen deklarasi pernyataan pembentukan organisasi dapat dilampirkan.
- Alamat sekretariat/ pusat kedudukan adalah alamat resmi sekretriat organisasi yang bersangkutan sesuai Surat Keterangan Domisili yang diperkuat oleh Lurah/ Camat lengkap beserta nomor kode pos, nomor telepon, faximilie dan atau keterangan lainnya. Agar semua dokumen berkas organisasi memakai satu alamat yang sama. Apabila dikemudian hari alamat sekretariat berpindah tempat, harap memberitahukan secara tertulis kepada instansi pemerintah yang menerbitkan SKT.
- Tokoh pendiri adalah nama tokoh – tokoh yang dianggap sangat berperan dalam pembentukan/ pendirian organisasi.
- Dasar pembentukan adalah dokumen resmi (Akte Notaris) yang menjadi dasar pendirian organisasi.
- Asas organisasi sebagaimana ketentuan Undang- undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan adalah Pancasila dan Undang- Undang Dasar 1945 serta dicantum dalam Pasal Anggaran Dasar organisasi/ Pasal pada Akte Notaris.
- Tujuan organisasi adalah gambaran umum adri sifat kekhususan organisasi yang dijabarkan melalui program kegiatan dalam rangka mencapai tujuan organisasi. Tujuan organisasi harus dicantumkan dalam Pasal Anggaran Dasar, kegiatan organisasi tidak dibenarkan bukan dari program yang telah ditetapkan.
- Kegiatan organisasi adalah utama yang diselenggarakan oleh organisasi di dalam menjalankan tugas dan fungsinya sesuai AD/ ART dan program kerja sebagaimana hasil musyawarah tertinggi organisasi ( Kongres, Muktamar, Munas, Mubes, Mubesnas dan lain sebagainya).
- Kepengurusan adalah nama- nama susunan kepengurusan organisasi sesuai tingkat keberadaannya, periode terakhir sesuai hasil musyawarah tertinggi organisasi antara lain : Pembina/ Penasehat, Ketua, dan Sekretaris.
- Jumlah Dewan Pengurus Daerah adalah jumlah keseluruhan dari organisasi yang ada di Tingkat Daerah sesuai jenjang berdasarkan hasil musyawarah tertingi organisasi yang bersangkutan.
- Jumlah anggota terdaftar adalah jumlah keseluruhan anggota organisasi yang tercatat dalam daftar keanggotaan organisasi.
- Lembaga musyawarah tertinggi organisasi adalah nama forum musyawarah tertinggi organisasi seperti misalnya : Musyawarah Nasional (Munas), Musyawarah Besar (Mubes), Kongres, Muktamar dan atau nama lainnya. Periode penyelenggaraan adalah batas waktu penyelenggaraan musyawarah tertinggi organisasi. Penyelenggaraan terakhir adalah waktu, tempat dan periode penyelenggaraan musyawarah tertinggi organisasi yang terakhir dilaksanakan. Penyelenggara periode berikutnya (yang akan datang) adalah rencana waktu dan tepat akan diselenggarakannya musyawarah tertinggi organisasi.
- Badan adalah lembaga yang dikelola oleh organisasi dan strukturnya masih dalam lingkup organiasi yang bersangkutan dan tidak berdiri sendiri.
- Pembina Teknis adalah Instansi Pembina Teknis yang membidangi secara teknis kegiatan yang menjadi kekhususan organisasi yang bersangkuatan.
- Program organiassi adalah penyusunan rencana dan program kegiatan serta menyelenggarakan berbagai kegiatan dala rangka mencapai tujuan organisasi seoanjang tidak bertentangan dengan AD/ART organisasi itu sendiri dan peraturan perundangan yang berlaku.
- Lambang organisasi adalah atribut resmi yang digunakan oleh organiassi sesuai ketentuan peraturan organisasi. Lambang, Bendera, Cap/ stempel, Papan Nama dan Atribut lainnya tidak boleh sama atau menyerupai dengan lambang Negara dan atau bendera Negara Kesatuan Republik Indonesia. Atribut tidak boleh menyamai/ meyerupai pakaian seragam, pangkat militer, POLRI dan Lembaga Negara Lainnya.
- Contoh paraf adalah paraf asli dari Ketua dan sekretaris sebagai pimpinan organisasi.
- Keterangan lain adalah keterangan yang sekiranya diperlukan untuk disampaikan guna mendukung atau belum terangkum dalam uataian penjelasan sebelumnya.
- Kolom Authentikasi merupakan tempat tanda pengesahan kelengkapan data dan administrasi dari pejabat instansi peneliti setelah lembar isian ini diteliti dan apabila memenuhi persyaratan sebagaimana ketentuan Undang- Undang Nomor 8 tahun 1985 tentang Organiasi Kemasyaarakatan, kepada organisasi kemasyarakatan yang bersangkutan akan diberikan Surat Keterangan Terdaftar sebagai bukti legalitas keberadaan organisasi kemasyarakatan.
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
- Nama Organisasi :
- Tempat / waktu dibentuk :
- Alamat Sekretariat dan :
Pusat Kedudukan - Tokoh Pendiri :
- Dasar Pembentukan :
- Asas Organisasi :
- Tujuan Organsasi :
- Kegiatan Organisasi : ( terlampir ).
- Kepengurusan
Periode :
a. Ketua Dewan Pembina/Penasehat : Ketua :- Alamat.
- Telp. HP dan Rumah :
- Alamat.
- Telp. HP dan Rumah
- Alamat.
- Telp. HP dan Rumah :
- Jumlah Dewan Pengurus Daerah
- DPD I :
- DPD II :
- Jumlah anggota terdaftar :
- Lembaga Musyawarah
Tertinggi Organisasi:
Terakhir diselenggarakan di: tanggal
Yang akan datang di : tanggal - Badan yang dikelola :
- Pembina teknis :
a.
b.
c. - Program organisasi : (terlampir)
- Lambang Organisasi :
Bendera Organisasi :
Cap/ Stempel Organisasi : - Contoh Paraf
:
Ketua Umum, Sekretaris,
( ) ( ) - Keterangan
Lain- Lain :
Tempat, ……………………2011PIMPINAN ORGANISASI
…………………………………………………..
Ketua , Sekretaris,
( ) ( ) - Authentikasi : Badan Kesbang, Politik dan Linmas Kabupaten Luwu Tmur
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
BADAN KESATUAN BANGSA,
POLITIK DAN
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
======DATA LAPANGAN ======
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
Dalam rangka pelaksanaan Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1985
tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun
1986 tentang Pelaksanaan Undang- Undang Nomr 8 Tahun 1985 tentang
Organisasi Kemasyarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5
Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada
Pemerintah, serta Papan dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan,
diterangkan bahwa : - Nama Organisasi : …………………………………………………………
- Alamat Sekretariat : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………… - Status kepemilikan bangunan Sekretariat :
Hak milik/ Kontrak/ lain- lain*)- Hak milik :
Sertifikat kepemilikan atas nama : ……………………………. ………………
Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) - Pengontrak atas nama :
……………………………………….
Lain – lain : ………………………………………………………………………………
- Hak milik :
-
Fasilitas Sekretariat : a. Staf Sekretariat : …. Orang.
b. Telepon : …. Buah/ Line.
c. Intercom : …. Buah/ Line.
d. Fax : .… Buah.
e. Mesin Ketik- Manual : …. Buah
- Elektrik : …. Buah
g. Komputer : …. Buah
h. Internet : …. Buah/ Line
i. Air Conditioner : …. Buah
- Papan Nama Organisasi
dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 5 Tahun
1986).
Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.
Tempat, ……………………. 20 Mengetahui, Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi
Nama
Jabatan : Kabid. Penganganan Konflik dan Fasilitasi Ormas
NIP :
Paraf :
Yang menerangkan,
Ketua Ormas
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
Catatan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan;
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran kartu pos.
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
BADAN KESATUAN BANGSA,
POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT
HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
BADAN KESATUAN BANGSA,
POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT
HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
- Nama Organisasi :
- Alamat Sekretariat dan :
Pusat Kedudukan - Nomor/ Tanggal Surat :
- Tempat dan waktu dibentuk :
- Dasar Pembentukan : Akte Notaris
- Asas Organisasi :
- Tujuan organisasi :
- Pembina Teknis :
- Kepengurusan periode :
- Ketua :
- Sekretaris :
- Bendahara :
- Status :
- Dasar Kesamaan :
- Keterangan Lain :
Tempat, ………………. 20..
Peneliti ( Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi )
Nama :
Jabatan : Kabid.Penanganan Konflik dan fasilitasi Ormas
Tanda tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
KEPALA DESA/ LURAH…………….
KECAMATAN…………..
Jalan. ……………………..
Telp. ………………..
SURAT KETERANGAN NO……………
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a :
Jabatan : Kepala Desa/ Lurah ………………
Alamat : ………….
Kecamatan. …………….
Kabupaten Luwu Timur.
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Sekretariat/ Kantor LSM/ Ormas ………………. Benar- benar berdomisili/ beralamat di …………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………. , …………… 20
Camat …………..
NIP.
Kepala Desa/ Lurah …………..
Ormas/ LSM …………
Alamat : ………………………….
Telp. …………………….
SURAT KETERANGAN NO. ……………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama :
Jabatan : Ketua
Alamat : - Nama :
Jabatan : Sekretariat
Alamat :
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundang- Undangan yang berlaku.
………………… , ……………………20
PENGURUS ORMAS/ LSM …………………………………………………………..
Ketua, Sekretaris,
( ) ( )
Ormas/ LSM ……………
Alamat : ………………………….
Telp. …………………….
SURAT KETERANGAN NO. ……………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Ketua
Alamat :
II. Nama :
Jabatan : Sekretariat
Alamat :
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Ormas/ LSM …………. Tidak sedang terjadi konflik Internal (dualisme/ multi kepengurusan). Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundang- Undangan yang berlaku.
………………… , ……………………20
PENGURUS ORMAS/ LSM ………………………………………………………..
Ketua, Sekretaris,
( ) ( )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
( BIODATA )
I. IDENTITAS DIRI II. RIWAYAT PENDIDIKAN
- NAMA LENGKAP
- NAMA ALIAS
- JENIS KELAMIN
- TEMPAT, TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN
- SUKU BANGSA/ RAS
- PEKERJAAN/ JABATAN
- ALAMAT DAN NO. TELP. KANTOR
- ALAMAT DAN NO. TELP. RUMAH/ HP
- KEWARGANEGARAAN
- AGAMA
- KAWIN/ BELUM KAWIN
- NO. KTP ATAU IDENTITAS LAIN
- HOBI/ KEGEMARAN
| NO | NAMA SEKOLAH | DARI TAHUN S/D TAHUN | TEMPAT | KET |
- PENDIDIKAN UMUM
III. RIWAYAT PEKERJAAN/ JABATAN
- LAIN – LAIN
(KURSUS, PENATARAN, SEMINAR) | NO | KURSUS/ PENATARAN/ SEMINAR TAHUN |(LAMANYA) | TEMPAT | PENYELENGGARA | KET
NO PEKERJAAN/ JABATAN PANGKAT/ GOL INSTANSI/ KESATUAN DARI TAHUN KET IV. PENGALAMAN PEKERJAAN/ JABATAN LAIN DILUAR DINAS NO PEKERJAAN/ JABATAN INSTANSI/ KESATUAN DARI TAHUN S/D TAHUN DALAM RANGKA KETV. RIWAYAT ALAMAT
( SEMENJAK LAHIR S/D SEKARANG) NO ALAMAT DARI TAHUN S/D SEKARANG DALAM RANGKA KETVI. RIWAYAT ORGANISASI
(ORG. PELAJAR, ORG. MAHASISWA, ORG. MASSA, ORG. POLITIK, ORG. PROFESI, ORG. OLAH RAGA DLL). NO NAMA ORGANISASI DARI TAHUN S/D TAHUN KEDUDUKAN ALAMAT KETVII. ISTERI/ SUAMI
- NAMA
- TEMPAT, TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN
- SUKU BANGSA/ RAS
- KEWARGANEGARAAN
- AGAMA
- ALAMAT LENGKAP
- PENDIDIKAN TERAKHIR
VIII. ANAK KANDUNG
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT/ TGL LAHIR PEKERJAAN ORGANISASI YANG DIIKUTI KETDemikianlah Daftar Riwayat Hidup (Biodata) ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Tempat, ………………… 20..